患者李×欢,女,46岁,广东佛山人, 住院号:5×1420ID号:ZA3×88370病史:患者于2009年12月开始出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促,到广东佛山市第一人民医院就诊,胸部CT提示:左侧中央型肺癌并双肺内多发转移,肺门及纵隔淋巴结肿大,左侧胸腔积液。我院PET-CT检查报告:1、左上肺及左下肺内见多个块状高代谢灶(最大5.1×5.0×3.8cm,SUV值16.6),部分融合,考虑起源肺癌;2、双肺内其它部位见多个结节影,代谢增高,考虑双肺多发转移;3、纵隔内左侧锁骨下窝及上腹部腹膜后区腹主动脉左旁见多个高代谢灶。考虑为多发淋巴结转移。4、左侧胸腔中等量积液,心包大量积液。经皮肺穿刺活检病理为:左肺中分化腺癌。诊断:1、左肺腺癌(四期)并双肺内、纵隔、左锁骨上、腹膜后淋巴结转移;2、心包转移、胸膜转移住院经过:多次反复入住我院,给予化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、中成药等综合治疗手段,胸腔和心包抽水放液和注射药物等治疗。治疗结果:一般晚期肺癌生存期只有一年左右。目前患者已存活三年,现在还在进行维持治疗,除左胸有轻度闷胀感外,其它无明显不舒服感,可以正常行走、骑行单车以及做日常家务。 照片一 患者生活照(2013年3月摄于南方医院) 照片二 患者和本人合影(2013年3月摄于南方医院)患者治疗八个月后的胸部CT照片:2013年01月04日复查胸部CT照片:
患者,王×,男,5×岁,住院号: 5××××× ID号:ZA3××××××病史:患者于2012年11月开始出现咳嗽、咳痰,在当地医院就诊,2012-12-13广东电白中医院胸部CT报告:双肺多发占位性病变,边缘清,纵隔未见肿大淋巴结,考虑肺癌可能性大。后就诊广东茂名农垦医院,B超检查发现:前列腺肿物。泌尿系MRI示:前列腺增大,约为64.8×57.1×48.7mm,考虑前列腺肥大所致。随行前列腺占位活检术,术后病理示:前列腺增生症。2012-12-29胸部MRI报告:双肺野及双肺肺门区多发实性占位,肿块大小不一,最大病灶约42.7×21.9mm,双侧肺门支气管开口受压变窄,考虑肺癌,未排除为肺内转移瘤。我院诊断经过:入住我院后,PET-CT检查报告:1、双肺内见多个结节影,代谢增高,考虑肺癌可能性大;2、前列腺区和骨多发高代谢灶,不排除前列腺癌。2013-1-14纤维支气管镜检查示:右肺右下外基底段开口见2个球形新生物,活检病理为:(右肺下叶基底)腺癌。免疫组化标记:PSA(+),CK(+),SPA(-),TTF-1(-),P504s(-),CK7(+,个别细胞),CK-H(-),CK14(-)。结合肿瘤标志物和病理免疫组化化验,综合判断为:前列腺癌双肺转移和骨转移。诊断:前列腺癌双肺转移和骨转移治疗经过:诊断后即行去势治疗,一周后给予内分泌治疗:皮下注射和口服药物,无需化疗。一月后症状消失,复查胸部CT病灶神奇消失。目前患者继续内分泌治疗,无其它不舒服感,可以正常工作和生活。治疗前的胸部CT照片(红色箭头指向的白色圆形区域均为肿瘤) 治疗后一个月的胸部CT照片(肺部肿瘤神奇消失)
易瑞沙和特罗凯都是肺癌分子靶向治疗药物,是一种针对表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的小分子化合物。一般认为,易瑞沙用于女性、腺癌(尤其是肺泡细胞癌)、无吸烟史的亚裔病人有一定优势,特别经分子生物学证实存在EGFR的18、19、20、21外显子突变的,对广泛转移的亚洲女性肺腺癌患者甚至认为可以做为一线治疗,在男性则建议用特罗凯。易瑞沙最常见的副作用是腹泻、皮疹、皮肤瘙痒,其它有肝功能受损、恶心、呕吐等,但大多数程度轻微,经对症处理后能缓解。另外,在极少数病人中出现间质性肺炎。易瑞沙一般服用1个月后可初步评价疗效,若有效,应长期继续服用,直至出现肿瘤进展再考虑停用或调整。特罗凯是一个被证实能够显著延长肺癌患者生存期的靶向治疗药物。特罗凯也可以和化疗联合应用,如,特罗凯联合吉西他滨可使患者无进展生存期显著延长,耐受性好,未增加造血系统不良反应。特罗凯最常见的不良反应是皮疹、腹泻、食欲减低、疲劳、皮肤干燥、瘙痒等,极少数出现严重的间质性肺病(ILD)。目前,有易瑞沙使用耐药后,改用特罗凯,或特罗凯先使用,无效又使用易瑞沙,虽然可以观察到极个别的病人也会有效,但是维持有效时间一般不长。
南方医科大学南方医院肿瘤科马树东:需要再查肿瘤组织中Her-2表达情况,不知道患者年龄,是否绝经(试图放大检查单也看不清年龄)。可以先用双磷酸盐。南方医科大学南方医院肿瘤科马树东:可能需要行卵巢切除或药物去势,再用内分泌治疗(改芳香化酶抑制剂)。
患者:2008年11月28日无意发现左乳外侧有肿物,无痛,钼钯X光检查怀疑乳腺癌,两天后(2008、12、9)入住顺德人民医院。 12月11日手术,行“左侧乳腺肿物切除+左侧乳腺癌改良根治术,于2009年1月1日出院” 请问马教授我应该用什么治疗方案?单纯内分泌治疗可以吗?要化疗吗?南方医科大学南方医院肿瘤科马树东:看了你的相关病历病理资料,已行左侧乳腺癌改良根治术。如果确定肿瘤大小为1×1cm,病理:浸润导管癌,腋窝淋巴结(0/4),ER(++),PR(+),Her-2:IHC(++),FISH(-),但缺乏组织分级,有无脉管癌栓等具体病理描述,建议: (1)如果没有其它部位转移(通过相关检查),主要行内分泌辅助治疗,即口服三苯氧胺。 (2)有的专家认为,在组织或核分级较高时,最好加上辅助化疗,伴有脉管癌栓的情况下甚至需加胸壁放疗,由于已行改良根治术,加与不加辅助化疗对以后是否复发或转移的影响是相似的。(以上的答复基于病历病理资料的准确无误,特别基于Her-2 FISH(-)的结果)患者:非常感谢你,马教授,我还有点问题:我家人后来拿玻片到中山一院病理会诊的结果与原顺德人民医院的结果有出入,中山一院是ER(+)、PR(-),Her-2(+);是不是这样的结果内分泌治疗效果不好,可以直接到你医院来找你诊治吗?什么时候出诊?我现在正在吃一种内分泌的药(枸橼酸托瑞米芬片)。昨天又送了5个白片到肿瘤医院检验ER、PR、Her-2,估计周末有结果。南方医科大学南方医院肿瘤科马树东:ER、PR的检测由于各家医院在标准上有所不同或检测中条件影响,可能会出现一点偏差,总的说ER应该为阳性,可以用内分泌治疗。Her-2(+),结合FISH应该为阴性。等肿瘤医院检验结果出来。患者:肿瘤医院的结果已经出来,ER(+++)、PR(-)、Her-2(-),肿瘤医院的医生说可以内分泌治疗,至于化疗可以化,也可以不化,现在我决定化疗,马教授,你说我用哪个化疗方案最好?非常感谢你在百忙中帮我在网上诊治。南方医科大学南方医院肿瘤科马树东:如果决定化疗,则化疗应在内分泌治疗前进行。化疗方案有6周期的CAF(CEF)或CMF,4-6周期的AC或EC,对你来说选择其中之一都是可以的。
乳腺BI-RADS(Breast imaging reporting and data system)分级即美国放射学会(ACR)创立并推荐的“乳腺影像报告和数据系统”中采用的表示乳腺改变的标准。
“三阴乳腺癌”特指雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子受体2(HER-2)均阴性的乳腺癌患者。按分子分型,乳腺癌分为:luminal型、HER-2(+)型和Basal-like型。Basal-like型分子表达为ER(-)/PR(-)/HER-2(-),相当于三阴乳腺癌,特征为基底上皮分子标志物高表达(CK5/6或17,EGFR)以及ER或ER相关基因及HER-2或HER-2相关基因低表达。对基底细胞样癌目前没有公认的定义,但对基底细胞样癌基因表达的定义有如下几种:①ER(-)/HER2(-),CK5/6(+)和/或EGFR(+)。②CK5/6(+),caveolin1(+),CAIX(+),p63(+)或CD117+。③CK5/6(+)和/或CK14(+)。④CK5/14(+)。 本型乳腺癌5年生存率不到15%,多见于绝经前年轻患者,内脏转移、脑转移几率较高,病理组织学分级较差,多为3级,细胞增殖比例较高,且多伴p53突变,c-kit、p53、EGFR表达多为阳性,基底细胞标志物CK5/6、CK17也多为阳性。肿瘤侵袭性强,易发生局部复发及远处转移,与基底细胞样乳腺癌和BRCA1基因突变相关性乳腺癌有较多相似特征。三阴乳腺癌的预后与肿瘤大小和淋巴结状况关系不大,复发迅速,1-3年是复发高峰,5年内是死亡高峰,脑转移发生率高,迅速出现远处转移而导致死亡。 “三阴乳腺癌”内分泌治疗和曲妥珠单抗靶向治疗无效,治疗上依靠化疗为主。与其他类型乳腺癌相比,三阴性乳腺癌对化疗、放疗敏感性较高,但如果只是常规的标准治疗,其预后依然很差,无复发生存和总生存较低。目前还没有针对三阴性乳腺癌的治疗指南,其治疗一般按预后差乳腺癌治疗常规进行,术后辅助化疗选择含蒽环类紫杉类方案。新辅助化疗中在接受含紫杉类和蒽环类的新辅助化疗后,可获得较高的病理完全缓解率。铂类药物用于新辅助化疗正在研究中。 转移性三阴乳腺癌病情发展迅速,姑息性化疗的研究有以下几方面: 微管稳定剂Paclitaxel、Docetaxel、nab-paclitaxel、ixabepilone;卡铂/顺铂;抗血管生成Bevacizumab、Sunitinib;EGFR抑制剂Cetuximab、Erlotinib等。在新药研究中,依沙匹隆被证实与卡培他滨联合应用于对蒽环类及紫杉类耐药的晚期乳腺癌及三阴乳腺癌较单用卡培他滨疗效为好。“三阴乳腺癌”内分泌治疗和曲妥珠单抗靶向治疗无效,但部分三阴乳腺癌高表达EGFR、c-Kit、CK5/6、P-cadherin,p53,这类患者有望通过针对相关的靶向治疗而获益。 目前国际上正在进行EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗,EGFR的酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼、埃罗替尼在三阴乳腺癌治疗中的作用的研究。在许多存在BRCA1缺失或变异的三阴乳腺癌患者中,由于BRCA1在DNA修复mRNA转录及细胞周期校对中起重要作用,BRCA1基因缺失者发展成为乳腺癌者风险高达82%,BRCA1基因突变者发展成为乳腺癌的风险为5%,对此的相关研究表明存在BRCA1缺失或变异的患者对破坏DNA化学结构的药物(如烷化剂、铂类、丝裂霉素)有效,而对作用于微管蛋白合成的药物(如紫杉醇、长春碱类)效果较差。三阴乳腺癌患者经过保乳手术及放疗后并没有出现比非三阴乳腺癌患者更高的局部复发率,即经放疗后三阴乳腺癌的局部复发率与非三阴乳腺癌相接近。三阴乳腺癌理论上对DNA毒性药物有效,也因此也对放疗有效。
1、外科:完全可以切除的Ⅳ期患者,反复的手术切除可以延长生存期,因而手术作为辅助治疗的手段之一。2、化疗进展:口服替莫唑胺(TMZ)有效,但奥沙利铂单药对转移性或不可切除恶性黑色素瘤黑无效。3、细胞因子:α-干扰素联合低剂量反应停或α-干扰素联合氮希咪氨+福莫司汀化疗,对转移性恶性黑色素瘤有效率达30-40%。4、过继性细胞免疫治疗:结合淋巴细胞删除性化疗可能突破肿瘤特异性免疫耐受,疗效较好。树突状细胞疫苗可明显延长总生存及无疾病进展时间。5、单克隆抗体:CTLA-4被认为是最有前途的人源化单克隆抗体, 安德森肿瘤中心研究表明给予CTLA-4单抗:10mg/月×4周期,在15例IV期恶黑患者中,1例CR(15月),2例PR(7月),3例SD(11.8月)。6、分子靶向药物:主要是索拉菲尼联合化疗取得可喜疗效,如:索拉菲尼+氮希咪氨、索拉菲尼+替莫唑胺,反应率可达65%;索拉菲尼+泰素+卡铂,肿瘤缩小加稳定达85%。7、COX-2抑制剂:希乐葆联合替莫唑胺明显提高疾病控制率。